1) КПТ-обследование при хронической боли.
Диагностическая оценка пациентов с хронической болью значительно изменилась: от измерения структуры личности и диагностики психопатологии к более широким психосоциальным областям.
Подход КПТ в диагностике фокусируется на боли пациента, анализирует причины и обстоятельства боли, исследует эмоциональные, когнитивные и поведенческие компоненты, выявляет последствия, изучает поддерживающие факторы, оценивает результаты лечения и пригодность КПТ, устанавливает цели и план лечения.
Основные шаги в CBT:
- Предварительный ориентационный экзамен;
- Детальное обследование ЦБ, включая измерения;
- Поведенческий, когнитивный и функциональный анализ, формулировка и определение проблемы;
- Установление целей терапии;
- Создание терапевтического плана;
- Конец терапии.
Предварительное обследование пациента с хронической болью приводит к выявлению всех проблемных зон, определению конкретных целей лечения, таких как рискованное поведение (курение, алкоголизм, диета), плохое соблюдение рекомендаций врача (прием лекарств, физические упражнения), физические бездеятельность, страх боли и избегающее поведение, нарушения сна, трудности с партнером или семьей, стресс, депрессия, гнев и проблемы с выражением эмоций (Кернс, Отис, Маркус, 2001).
Подробное обследование КПТ, включая измерения, специализируется на изучении текущей проблемы каждого пациента, включая боль, его или ее историю жизни и текущую жизненную ситуацию. Для этого используются беседа, самооценка, информация от членов семьи, наблюдение за поведением и т д. Самооценка дополняет беседу, больной описывает поведение, мышление, ситуации, в которых возникает боль, и ее последствия.
Схема когнитивно-поведенческого интервью:
ФИО: Возраст: Дата обследования: Диагноз при поступлении в Центр лечения боли: Предыдущее лечение:
Боль. Что вас сейчас беспокоит? Где болит? Какова природа вашей боли? Как долго вы страдаете от боли? Как часто возникает боль? Когда боль сильнее всего? В каких ситуациях? В чьем присутствии? Кто-нибудь из ваших родственников испытывает такую же боль, как и вы? Насколько сильная боль сейчас (интенсивность)? Сколько раз вы испытывали боль за последнюю неделю и насколько сильной? Что усиливает боль? Что уменьшает боль? Если боль внезапно пройдет, как это повлияет на вашу жизнь? Есть ли какие-то изменения и какие именно? Имеет ли это положительные или отрицательные последствия? Как ваша семья, коллеги и друзья реагируют на вашу боль? Как они объясняют ваши проблемы с болью? Помогают ли они, защищают, критикуют или игнорируют вас?Непосредственные последствия: что вы делаете, чтобы облегчить боль? Что делают врачи? Чем занимается семья? Как меняются ваши чувства? О чем ты думаешь? Как меняются интенсивность боли и физические симптомы. Долгосрочные последствия: как чувство боли влияет на вашу жизнь? Как боль ограничивает вас? Как боль влияет на работу, семейную жизнь, интимные отношения, социальные отношения, хобби? Что вы делали раньше и сейчас из-за боли вынуждены прекратить делать или ограничили эту деятельность? Когда в последний раз появлялась боль? Что вы чувствовали, что испытывали во время этого? Какие физические ощущения вы испытывали, что ощущали в своем теле? О чём ты думал в тот момент? Что вы сделали, чтобы уменьшить боль? Личная история и боль. Получали ли вы психиатрическое лечение? Вы курите? Вы регулярно употребляете алкоголь? Какие заболевания, операции, травмы вы пережили? История работы и боль. Как ты успевал в школе, как себя чувствовал в коллективе? У вас есть высшее образование? Какова ваша нынешняя работа? Преобладают ли положения сидя и стоя на работе, при физической тяжелой работе, умственном напряжении? Получаете ли вы пенсию по полной (частичной) инвалидности, являетесь ли вы безработным или инвалидом? Получаете ли вы какие-либо компенсационные выплаты от работодателя? Социальные льготы? Какие препятствия мешают вам вернуться на работу Социальный анамнез и боль. Вы одиноки, разведены, вдовы (на какой срок)? Дети (возраст)? Где вы живете, насколько велика квартира, совместное (раздельное) хозяйство? Финансовые, жилищные, партнерские, сексуальные или рабочие проблемы? Удовлетворены ли вы качеством медицинской помощи, оказываемой врачами, медсестрами и другим персоналом? Чего вы ожидаете от лечения? Планы на будущее.
Описание поведения – наблюдение.
- По дороге в поликлинику
- В поликлинике
- В палате мимика, моторика, вокализация, вербализация, целенаправленное поведение, жалобы, споры, общение с семьей посредством «болезненного поведения».
По каждой отдельной проблеме пациента спрашивают, насколько его беспокоят отдельные проблемы, как часто они возникают и как они мешают его жизни. Необходимо измерить, насколько пациент страдает от боли (интенсивность), как часто у него возникает боль (частота) и в какой степени боль мешает его жизни на работе, дома и в свободное время.
Анкеты и рейтинговые шкалы используются в начале лечения, затем для определения изменений в ходе лечения, после завершения терапии и в ходе наблюдения.
разговор с близкими пациента, вовлечение или вовлечение семьи пациента в реальный процесс лечения может сделать более эффективным проведение определенных техник КПТ в домашней обстановке, которые настоятельно рекомендуются пациентам, страдающим от хронической боли. Для тревожных пациентов применяют поведенческий эксперимент. Пациент сталкивается с пугающей болевой ситуацией в кабинете врача, и его могут попросить описать, что он чувствует и о чем думает.
На основании данных, полученных в ходе КПТ-обследования, проводится поведенческий, когнитивный и функциональный анализ.
Поведенческий анализ в рамках системы ABC точно определяет, что вызывает боль (А), что происходит с пациентом, когда она ощущается (Б – физические симптомы, эмоции, когнитивные процессы и поведение), а также что является немедленным, долгосрочным, положительные и отрицательные последствия, к которым приводит боль (ИН).
Когнитивное тестирование определяет, являются ли определенные мысли пусковым механизмом боли. Хроническая боль часто сопровождается депрессией и тревогой, где ключевыми становятся когнитивные процессы. В болезненных состояниях мысли, идеи, ожидания, оценка ситуации, себя и будущего способствуют возникновению внутреннего диалога, который может стать причиной боли и иметь последствия. Пациенты с хронической болью редко осознают это. Целесообразно сосредоточиться на выявлении когнитивных событий (мыслей и идей), когнитивных процессов (например, черно-белое мышление: «Никто еще не помог мне с моей болью, никто мне не поможет!») и схем. С помощью функционального анализа важно выяснить, почему пациент испытывает боль, почему боль продолжается, что, кто и как усиливает боль, ее влияние на повседневную жизнь и на систему межличностных отношений.
В рамках функционального анализа необходимо выяснить, каких навыков не хватает пациенту, чтобы он мог лучше справляться с проблемами, связанными с хронической болью, какими навыками он обладает и какими пользуется.
2) Оценка и методы лечения хронической боли.
Измерение (с использованием самоотчетов и анкет) является важным способом оценки эффективности терапии. Если мы будем проводить регулярные измерения, мы получим более точные данные о частоте, продолжительности и интенсивности боли, что позволит нам оценить лечение и проконтролировать, работает ли оно так, как было задумано изначально.
Наиболее широко используемая визуально-аналоговая шкала (ВАШ) используется для оценки интенсивности и частоты боли и измерения аффективного эффекта в следующей форме: отсутствие боли – худшая боль, которую можно себе представить.
Когда боль локализована, обычно возникает вопрос, где она возникает; Разработаны два основных подхода: карты боли и вербальные характеристики.
На эмоциональном уровне мы фокусируемся на степени депрессии и тревоги, на когнитивном уровне – на представлениях о боли, локусе контроля, личной продуктивности, навыках совладания и многом другом. Подробно описано болезненное поведение.
Прежде чем начинать КПТ, всегда полезно провести когнитивную оценку, чтобы выявить пациентов, например, с деменцией.
Основные направления диагностики у пациентов с хронической болью.
- СЕНСОРНЫЙ УРОВЕНЬ: Структурированное интервью. Интенсивность боли Визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Чувствительность к боли. Жгутовая проба при ишемической боли. Болевые пробы. Субъективная шкала болевой чувствительности.
Локализация боли: Карта или простой рисунок.
Общий опыт боли: опросник боли С. Ф. МакГилла.
- ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ: Визуально-аналоговая шкала опросника боли С. Ф. МакГилла. Опросник депрессии Бека (BDI). Опросник реактивной и личностной тревожности Спилбергера (STAI).
- ПОВЕДЕНИЕ: Шкала болевого поведения UAB.
- КОГНИТИВНЫЙ УРОВЕНЬ:
Контроль боли: представления об опроснике по контролю боли.
Самоэффективность: шкала самоэффективности при артрите.
Убеждения о боли: опросник убеждений и восприятия боли (PBPI).
Как справиться с болью: опросник по стратегиям преодоления боли (CSQ).
Интеллектуальные способности: тест интеллекта взрослых Векслера (WAIS-III). Матрицы Равена.
Внимание: тест на внимание Бурдона.
Память: шкала памяти Векслера.
- ЛИЧНОСТЬ: Личностный опросник Айзенка. Многофакторный личностный опросник MMPI Миннесоты. Проективные тесты.
3) Проблемы и цели лечения хронической боли.
В конце исследования, после проведения поведенческого, когнитивного и функционального анализа, производится формулировка и определение проблемы.
В нем содержится объяснение того, как возникла боль, как она развилась, включая предрасполагающие факторы. Затем оно включает описание боли и факторов, вызывающих и поддерживающих эту боль (последствий), как они взаимодействуют друг с другом и создают порочный круг в конкретной ситуации пациента.
Если пациент согласен с формулировкой о возникновении и поддержании боли, выявляются подпроблемы, на которых мы будем ориентироваться в терапии.
постановка целей основана непосредственно на определении проблемы.
Для начала необходимо объяснить пациенту, чего он может ожидать от терапии, с чем он хочет справиться по окончании лечения, но сейчас он не может этого сделать.
Цели должны быть достижимыми, реалистичными и амбициозными. Тот факт, что пациент с хронической болью научится преодолевать проблемы в терапии, не означает, что боль полностью исчезнет из его жизни – он должен быть постоянно активным и часто терпеть боль, дискомфорт и напряжение. Цель должна быть сформулирована позитивно, практично, конкретно и с определенной периодичностью. При определении целей терапии оценивается, насколько пациент в данный момент способен решать поставленные задачи.
================================================================
Получить консультацию можно по телефонам: Тел. 8-923-146-08-18 (сообщение в WhatsApp или Telegram)Skype: live:alexey.mossine-mail: [email protected]
- Хотите связаться со мной?
